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青少年脊柱侧弯术后复查X片无需太频繁

2013-5-28
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随着青少年后路脊柱侧弯矫正融合术的日趋成熟,越来越多的儿童患者接受该手术治疗。术后两年内,常规多次复查胸腰椎正侧片。其目的之一在于发现内固定物相关的并发症,进而二次手术修复。但是多次X线检查同样带来一些负面影响:累积射线暴露剂量增加、占用患者父母工作时间以及增加经济负担。且根据成人短节段融合术后的研究发现:在没有临床症状的前提下,单纯平片上的变化无需二次手术治疗。那么,此结论是否适用于儿童脊柱融合的患者?
针对此种情况,宾夕法尼亚大学医院的Garcia教授等进行了一项回顾性研究:后路脊柱侧弯矫正融合术后的平片检查或内固定相关的并发症是否引发二次手术干预。
研究人员提取了从2007年至2011年进行后路脊柱侧弯矫正术后青少年患者信息。这些病例的平均随访时间为16.3个月(12—24个月)。纳入标准:因脊柱侧弯进行后路脊柱融合术且为初次手术。剔除标准:脊柱手术病史、前路融合、因椎关节强硬或脊椎前移进行后路融合术的患者、纵向可延长的肋骨钛合金假体植入史。
一旦需要二次手术,即达到病例的研究终点。影像学的阳性指征:内固定物折断、移位或脱位;内固定物周围透亮影;对线发生明显改变。临床阳性指征:新发的神经损伤、顽固性背痛、发烧、血沉加快、C蛋白增加或血细胞增加。一旦患者因这些阳性指征入院手术治疗,随访结束。对影像学和临床检查的预测价值进行敏感性、特异性、阳性预测值或阴性预测值进行统计分析。
结果发现,共纳入了256例病例、2990个平片。患者的平均手术年龄14.9岁(8.2—21.8岁)。所患疾病包括:特发性脊柱侧弯、神经肌肉型脊柱侧弯、先天性脊柱侧弯。平均术后j进行7次平片检查(6—8次)。检查时间节点一般为出院时、术后6周、术后6个月、术后9个月、术后1年以及术后2年。所有患者均进行了器械融合,平均融合12个节段(5—16个节段)。
所有平片中,只有18(0.60%)个平片有阳性发现。其中只有5(0.17%)个患者进行了二次手术治疗(3例感染和2例固定棒移位)。同时所有的这5例患者有进行再次手术的临床指征:肢体麻木、伴有内固定物突起的背痛、伴有严重感染指标的极度背痛。因此,这5例患者均非因为单纯的平片发现进行二次手术治疗。其余的13例有异常平片征象的患者无临床症状,在其随访期均进行了非手术治疗。19例(7.8%)进行二次手术的患者主要指征均为临床症状。其中,5例伴有影像学变化。


图1:研究纳入的265例患者共进行了2990次拍片复查。只有18例有阳性指征,其中5例(0.17%)需要进行二次手术治疗。单纯有阳性指证的患者均未进行再次手术治疗。PSF:脊柱后来融合术;OR,手术室
从这些数据可知平片检查的敏感性为26.5%,特异性为99.5%;由平片检查指征进行再次二次手术阳性预测值为25%,阴性预测值为99.5%。临床检查的敏感性为100%,特异性为99.3%;阳性预测值为65.5%,阴性预测值为100%。(表1)

表1:平片和临床检查的统计学对比。


表2:平片阳性指征和发现的时间。


随访两年内每例患者的平均射线暴露量(平均7次)为5.6mSv,而术后一次螺旋CT检查的平均射线暴露量为1.5mSv 。
尽管术后随访期间,不同医院甚至不同医生的要求患者拍片复查的原则不同,但是均主要集中在术后前2年内。复查的主要目的在发现内固定相关的预后不良并发症以及需要再次手术的并发症。研究人员的发现给出截然相反的答案:平片复查发现内固定相关的需要再次手术的敏感性只有26.5%,没有任何二次手术仅凭平片指征。
研究人员建议对没有临床症状的患者,术后2年内平片复查的次数应适当减少(因为平片检查还有其它作用,因此亦不能完全取消术后平片复查)。如可改为术后3个月、术后1年和术后2年(见表3)。

表3:与当前平片原则对比,复查减少平片复查次数后节约的花费和减少的射线暴露量。




 

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